Registrasi Unit Layanan

Data Unit Layanan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) *

Jenis *                          Nama *

 

Nomor Izin *                                               Tanggal Terbit *

 

Upload Izin Sarana *

Alamat *

Provinsi *                                  

 

                             

Kode Pos *

Latitude *                                        Longitude *

 

* Panduan Pengisian Latitude & Longitude

Kode BPJS

  * (jika bekerjasama dengan BPJS)

Telepon Sarana / WA Sarana *        Faks

 

Email Sarana *



 

Keterangan

  • Isi dengan data yang lengkap dan benar sesuai dengan dokumen milik Unit Layanan
  • Kolom dengan tanda *) wajib diisi
  • Pastikan alamat email yang diisikan benar dan aktif
  • Pisahkan dengan tanda  ;  jika alamat email lebih dari 1 (satu)
  • Ukuran file Upload Izin Sarana maksimal 2 MB, dengan tipe data *.pdf